Diners Club
Solicitud de Tarjeta Principal
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1) DATOS DEL SOLICITANTE
Nombres * Apellidos *
Fecha de Nacimiento *  (dd-mm-aaaa)    
Instruccion/Profesión * Estado Civil *
Cedula *    
Teléfono 1 * Ej. 023284001 Hora a contactar: *
Teléfono 2 Ej. 023284001 Hora a contactar:
Teléfono Celular Ej. 0998345765    
E-mail    
Nivel de Educación culminado:
  Nivel         Nivel Institución   Nivel Institución
 Primaria   Secundaria Diplomado 
      Superior  Maestria
Tiene familiares que son actualmente socios Diners Club?
Padre Hermano(a) 
Madre Hijo(a)
Hermano(a) Hijo(a)
Pertenece a Clubes Sociales?
Club Ciudad Numero de Socio
2) DIRECCION DE VIVIENDA
Calle Principal * Nro *  Calle Transversal *
Barrio/Sector *     Ciudad *
 Edificio Piso  Num.Departamento
3) REFERENCIAS BANCARIAS
Banco Cuenta Años
* *   *
 
4) PATRIMONIO
¿Tiene patrimonio?
Vehiculo 1: Marca: Placa: Avalúo:
Vehiculo 2: Marca: Placa: Avalúo:
Apartamento/Casa Ubicación mts2: Avalúo:
Apartamento/Casa Ubicación mts2:: Avalúo:
Terreno Ubicación mts2: Avalúo
Terreno Ubicación mts2: Avalúo
Acciones/Títulos Descripción     Valor
Inversiones Descripción     Valor
Otros        
5) INGRESOS PROPIOS COMPROBABLES
Valor: * USD
¿Trabaja en Relación de Dependencia?
Nombre de la Empresa: * Teléfono: *  
Cargo: * Antiguedad: *    años
¿Tiene Negocio Propio?
Nombre del negocio: * Ruc: *  
Teléfono: * Margen de Utilidad Neta: *  
Registrado en la Superintendencia de Compañias Si No  
Posee los balances de su negocio actualizados y
presentados en los organismos de control:  
Si No  
Nombre del Ente de Control    
6) INGRESOS CONYUGUE COMPROBABLES (Si aplica)
Valor: USD
¿Trabaja en Relación de Dependencia?
Nombre de la Empresa: * Teléfono: *  
Cargo: * Antiguedad: *    años
¿Tiene Negocio Propio?
Nombre del negocio: * Ruc: *  
Teléfono: * Margen de Utilidad Neta: *  
Registrado en la Superintendencia de Compañias Si No  
Posee los balances de su negocio actualizados y
presentados en los organismos de control:  
Si No  
Nombre del Ente de Control    
SELECCIONE LA TARJETA QUE DESEA SOLICITAR:
Diners Club Internacional
Tarjeta Diners Club Internacional con seguro de Desgravamen
Diners Club Miles Horizontal
Tarjeta Diners Club Miles Horizontal con seguro de Desgravamen
Diners Club Miles Vertical
Tarjeta Diners Club Miles Vertical con seguro de Desgravamen
Diners Club Claro
Tarjeta Diners Club Claro con seguro de Desgravamen
Desea solicitar Tarjetas Convenio a su nombre?
Mi Comisariato
Supermaxi
Hospital Metropolitano
Hospital de los Valles
Hospital Alcívar
Clinica Kennedy
Hilton Colón
Hospital del Río

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Desea solicitar Tarjetas Adicionales y/o Convenios a nombre de terceros?
Solicito la emisión de las siguientes tarjetas a favor de la persona que detallo a continuación:
Nombres *      
Apellidos *      
Sexo *   Fecha de Nacimiento *  dd-mm-aaaa
Nacionalidad *   Cédula *
Pasaporte Estado Civil
Relación con el Tarjetahabiente Principal *  
Telefono *   Celular
Direccion *   Horario para Localizar *
Email *    
 
La tarjeta Diners Club no tiene cupo preestablecido, pero si Usted desea asignar un límite de gasto mensual.
Por favor indíquenos el monto: $250 $500 $1000 Otro Valor
 
  Mi Comisariato
  Supermaxi
  Hospital Metropolitano
  Hospital de los Valles
  Hospital Alcívar
  Clinica Kennedy
  Hilton Colón
  Hospital del Río
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NOTA: Una vez recibida su solicitud, un agente se comunicará con Usted 48 horas después para validar la información. Una vez aprobado su formulario se le solicitará la documentación que respalde la información aquí proporcionada.

Se requerirá la firma del contrato y copia de su cédula contra entrega de la tarjeta.

Autorizo a Diners Club del Ecuador S.A. Sociedad Financiera para que obtenga de cualquier fuente de información, referencial relativas a mi comportamiento crediticio, al cumplimiento de las obligaciones, manejo de tarjeta(s) de crédito, y, en general cualquier información relevante para conocer mi desempeño como deudor, determinar mi capacidad de pago o para valorar mi riesgo futuro.Diners Club

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